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主要内容
本书以民航、水运、铁路等复杂系统的事故案例为背景，以人为失误调查为线索，深度分析事故、事故征候与前期隐患之间的内在关系。事故爆发后，人们往往容易只关注直接与复杂系统打交道的运行人员，而原著作者却将视野放大到可能导致事故与事故征候发生的方方面面。例如显示屏的数量与分布，控制装置的形状、位置与移动方向，组织文化与民族文化，情景意识与决策，公司惯例与自动化政策，等等。从理论上对人为失误进行了梳理，并从实践角度详细分析了若干真实的事故案例，从公司失误、运行团队失误等多重角度，为今后事故的调查、预防，提出了很多富有见解的、具体而实用的建议。
本书可供调查重大事故的专家，相关的飞行人员、运行人员、监管人员、设备设计师、公司管理人员，以及人为失误领域的研究人员与相关专业师生等阅读参考。
目录
1概述001
1.1引言001
1.2瓦卢杰航空公司592号航班坠机事件002
1.3失误调查004
1.4本书内容概要005
参考文献007
第1篇失误与复杂系统
2失误、复杂系统、事故与调查009
2.1运行人员与复杂系统009
2.2人为失误012
2.3失误理论面面观013
2.4事故征候、事故与调查018
2.5“前期隐患—失误—事故”023
2.6小结026
参考文献027
3数据分析029
3.1引言029
3.2调查方法029
3.3分析数据质量032
3.4数据的价值035
3.5失误的排查036
3.6评估前期隐患与失误之间的关系038
3.7多个前期隐患040
3.8建议043
3.9小结045
参考文献046
第2篇前期隐患
4设备048
4.1引言048
4.2视觉信息049
4.3听觉信息052
4.4动觉报警/触觉报警055
4.5控制装置055
4.6小结059
参考文献061
5运行人员063
5.1引言063
5.2生理因素064
5.3行为前期隐患068
5.4案例研究075
5.5小结077
参考文献079
6公司082
6.1引言082
6.2公司组织082
6.3监督087
6.4正式的监督体系089
6.5公司失误091
6.6案例研究092
6.7小结093
参考文献094
7监管机构096
7.1引言096
7.2监管机构的职责097
7.3案例研究100
7.4小结102
参考文献103
8文化104
8.1引言104
8.2民族文化106
8.3民族文化中存在的前期隐患与运行人员失误108
8.4组织文化109
8.5组织文化中的前期隐患与运行人员失误113
8.6小结113
参考文献114
9运行团队116
9.1引言116
9.2高效团队的成功之道117
9.3团队失误119
9.4运行团队失误120
9.5运行团队：导致失误的前期隐患123
9.6案例研究126
9.7小结128
参考文献129
第3篇数据来源
10电子数据133
10.1记录仪的类型133
10.2系统记录仪信息136
10.3评估数据记录的价值142
10.4小结143
参考文献143
11约谈145
11.1记忆失误145
11.2被约谈者及其顾虑146
11.3被约谈人员可以提供的信息148
11.4认知型约谈149
11.5怎样确定约谈的时间与地点152
11.6行政方面的考虑153
11.7如何解读约谈信息155
11.8小结156
参考文献158
12书面文件159
12.1引言159
12.2文件159
12.3信息的价值162
12.4书面文件的变化164
12.5小结165
参考文献166
第4篇问题
13维护与检查168
13.1引言168
13.2维护任务169
13.3维护环境173
13.4案例研究176
13.5小结178
参考文献179
14情境意识与决策181
14.1引言181
14.2情境评估与情境意识181
14.3情境意识的获得与失去186
14.4做出决策187
14.5案例研究192
14.6小结194
参考文献195
15自动化198
15.1引言198
15.2自动化200
15.3自动化的利与弊200
15.4自动化引起的失误206
15.5案例研究207
15.6小结208
参考文献209
第5篇案例与思考
16案例研究213
16.1引言213
16.2事故经过213
16.3事故背景213
16.4证据215
16.5失误218
16.6导致失误的前期隐患219
16.7前期隐患与失误224
16.8建议225
16.9小结226
参考文献227
17最后的思考228
17.1提高调查的熟练程度229
17.2调查的标准229
17.3失误模型、调查与研究230
17.4结论231
参考文献231
